Objednávkový formulář

Klient

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Ulice *

Číslo domu *

Město *

PSČ *

Adresa školy nebo MŠ, kterou klient navštěvuje. (Povinné pro klienty se školní docházkou.)

Třída

Zákonný zástupce klienta

Jméno *

Příjmení *

Ostatní

E-mail (zletilého klienta / zástupce nezletilého klienta) *

Telefon (zletilého klienta / zástupce) *

Důvod žádosti *

Souhlasím s konzultací se školou a vyplněním školního dotazníku. Tento údaj je povinný pro klienty se školní docházkou.

Ano Ne

Byl-li klient vyšetřen na jiném pracovišti, uveďte jeho název

Potvrzuji, že jsem si „stáhl“ anamnestický dotazník, který vyplní zákonný zástupce (rodič, pěstoun, aj.) a školní dotazník dle typu školy pro své dítě, předám ho do školy k vyplnění před termínem vyšetření v PPP.

Přílohy (nepovinné, např. zprávy z vyšetření) Povolené formáty: PDF, DOC/DOCX, JPG, PNG. Maximální velikost: 5MB.

Ochrana proti spamu. Napište prosím číslo dvacet čtyři: *

Odeslat objednávku

Klient

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Ulice *

Číslo domu *

Město *

PSČ *

Adresa školy nebo MŠ, kterou klient navštěvuje. Povinné pro klienty se školní docházkou

Třída

Zákonný zástupce klienta

Jméno *

Příjmení *

Ostatní

E-mail (zletilého klienta / zástupce nezletilého klienta) *

Telefon (zletilého klienta / zástupce) *

Došlo ke změně v kontaktech

Ano Ne

Pokud ANO, v čem

Důvod žádosti *

Souhlasím s konzultací se školou a vyplněním školního dotazníku. Tento údaj je povinný pro klienty se školní docházkou.

Ano Ne

Byl-li klient vyšetřen na jiném pracovišti, uveďte jeho název

Přílohy (nepovinné, např. zprávy z vyšetření) Povolené formáty: PDF, DOC/DOCX, JPG, PNG. Maximální velikost: 5MB.

Ochrana proti spamu. Napište prosím číslo dvacet čtyři: *

Odeslat objednávku